Zwakke signalen, incubatietijd en omslagpunten
In het hedendaagse managementdenken zijn zwakke signalen vage, dubbelzinnige, schijnbaar ongerelateerde stukjes informatie die gezien worden als voorbodes van een toekomstige significante verandering of gebeurtenis waarvan verschijningsvorm, moment en gevolgen nog onbekend zijn.
Volgens Anshoff kunnen zwakke signalen na verloop van tijd rijpen en sterke signalen worden, voordat zij aanleiding geven tot een significante gebeurtenis of verandering. Er is een periode tussen het eerste zwakke signaal en het eerste sterke signaal (Mendonça, 2012) en meestal zijn er meerdere signalen voorafgaande aan een significante gebeurtenis. Deze periode kenmerkt zich door nauwelijks merkbare afwijkingen tot een kritische massa bereikt is. Dit is in wezen een soort incubatietijd tot aan een omslagpunt. Tijdens deze periode glijdt de organisatie, groep of individu ongemerkt af in een faalmodus zolang zwakke signalen niet worden (h)erkend, tot het te laat is. Er is een verschil tussen herkennen en erkennen: andere belangen prevaleren dikwijls boven zwakke signalen en gebrek aan collectieve aandacht werkt belemmerend op het signaalverwerkingsproces. In de volgende paragrafen ga ik hier kort op in.
Trefwoorden: bifurcatiepunt, kritische massa, drempelwaarde, omslagpunt, disaster incubation, drift-into-failure, normalisation of deviance
Bifurcatiepunt
Volgens Eijnatten (2002) doorlopen organisaties een levenscyclus waarin orde en chaos elkaar min of meer afwisselen. Deze ontwikkeling van een organisatie gebeurt dus niet in een rechte lijn maar fase- en sprongsgewijs. Een organisatie wordt ‘geboren’ of geïnitieerd, begint zich te ontwikkelen en te groeien tot een mate van volwassenheid, totdat het aan haar grenzen van groei bereikt. Daarna kan het sterven of naar een volgend niveau van complexiteit kan springen om een nieuwe ontwikkelingscyclus te starten. In de periode van groei tot volwassenheid bevindt de organisatie zich in een staat van relatieve stabiliteit. Wanneer het haar grenzen nadert worden processen meer onvoorspelbaar en rommeliger. Uiteindelijk zijn er twee mogelijkheden: óf de organisatie beland in een chaos óf er ontstaat een nieuwe orde, een volgend niveau van complexiteit. Deze splitsing staat bekend als bifurcatiepunt (de bliksem in onderstaand figuur).
Cellen 1 en 2 hebben betrekking op het ‘oude’ of hedendaagse denken c.q. de gebruikelijke manier van denken en werken, cellen 3 en 4 hebben betrekking op ‘nieuw’ denken c.q. de drang tot vernieuwing en zaken anders te doen. Cellen 1 en 2 staan samen bekend als de bovenstroom en cellen 3 en 4 staan samen bekend als de onderstroom. Bovenstaand figuur suggereert dat er door de tijd heen fluctuaties plaatsvinden tussen boven -en onderstroom. Dit gebeurt onder invloed van ontwikkelingen die om ons heen, extern, gebeuren.
In de context van sociale interactie is een norm een (set ongeschreven) gedragsregel(s). Een omslagpunt is bereikt als de ‘bovengrens’ van een norm behorende bij een bepaalde waarde voor de zoveelste keer wordt overschreden. Het bepalen van een drempelwaarde en vroegtijdig signaleren van een mogelijk omslagpunt is niet eenvoudig (Vlist, 2020). Er is meestal sprake van een complex van verschillende oorzaken op verschillende gebieden, met als gevolg een ‘complex’ aan zwakke signalen die betrekking kunnen hebben op zowel een toekomstige enkelvoudige als op een complexe situatie. Er volgt een grilliger, onvoorspelbaar en cumulatief patroon van incidenten vóór het omslagpunt, oplopende fluctuaties. Er wordt dus eerst een vorm van kritische massa opgebouwd, terwijl de omvang van die massa per situatie of probleem zal verschillen. Zolang die kritische massa niet wordt bereikt blijft het oude gedrag gehandhaafd of zakt men weer terug naar oud(er) gedrag en de situatie waarin men weer brandjes blijft blussen. Met ‘brandjes blussen’ wordt bedoeld het versneld toewijzen van mens, tijd en middel om onvoorziene problemen op te oplossen.
Wat dit figuur suggereert is dat een sprong – een significante gebeurtenis – vooraf wordt gegaan door zwakke signalen en andersom dat zwakke signalen een significante gebeurtenis aankondigen. Er zit dus een bepaald tijdsverloop tussen het eerste zwakke signaal en de significante gebeurtenis. Bij significante gebeurtenis moet men denken aan ongelukken, rampen, debacles, crises en andere vervelende verrassingen: problemen die meestal klein beginnen en zich na verloop van tijd ontwikkelen (Turner, 1976). Uiteraard kan ook het tegenovergestelde gebeuren, iets positiefs, maar dan is het drama niet zo groot.
Kritische massa – omslagpunt
De theorie van “critical mass dynamics” (Schelling, 1971) stelt dat wanneer een toegewijde minderheid (een groep mensen in een organisatie of samenleving) nieuw denken aanhangt en een kritische groepsgrootte bereikt, het sociale systeem als geheel (de organisatie) een drempelwaarde overschrijdt. Zodra die waarde is overschreden leiden de acties van die minderheid tot een cascade van gedragsveranderingen die de acceptatie van een minderheidsbeeld snel kán verhogen bij de meerderheid (Centola, 2018). Denk aan bewegingen als #metoo en BlackLivesMatter. Aan de andere kant, bij een organisatie dat zich in een toestand bevond waarin ‘brandjes blussen’ niet ongewoon was kan de organisatie ná het omslagpunt een epidemie van brandjes voor de kiezen krijgen (Repenning, 2001).
Een omslagpunt (tipping point) is bereikt wanneer de druppel valt die de emmer doet overlopen. Een enkele gebeurtenis leidt tot verandering waarvan de gevolgen niet teruggedraaid kunnen worden. De theorie van “self-organized criticality” (Per Bak et al, 1987) is bekend door “de laatste zandkorrel die de zandhoop plotseling tot instorten”. Een SOC is een dynamisch systeem zoals onze samenleving dat zich ontwikkelt tot het optreden van een kritisch moment kent waarop plotseling veranderingen optreden.
Drifting into Failure
Turner’s ‘Disaster Incubation Theory’ zegt dat gedurende een periode waarschuwende signalen over het optreden van een aanstaand significante gebeurtenis gemist of verkeerd geïnterpreteerd tot het te laat is. Turner verwees naar deze periode als de incubatietijd (Dekker, 2013), “…Within this “incubation period” a chain of discrepant events, or several chains of discrepant events, develop and accumulate unnoticed…” Er wordt aangenomen dat tijdens deze periode ‘latente fouten’ en gebeurtenissen die cultureel als vanzelfsprekend worden beschouwd zich ophopen of onopgemerkt blijven als gevolg van een collectief falen van organisatorische intelligentie (Pidgeon en O’Leary 2000). De organisatie is dan “drifting into failure”
Volgens Turner en Vaughan is er in de organisatie een collectief onvermogen om zwakke signalen waar te nemen door factoren als routinisering, gewenning en gewoonten – het kader van het gangbare (Dekker, 2018). Wat buiten dit kader valt wordt veelal ongewoon en onwaarschijnlijk geacht en verder daar buiten onbegrijpelijk of onvoorstelbaar: “…ondanks de beste bedoelingen van een organisatie is een waarschuwing voor een onbegrijpelijke en onvoorstelbare gebeurtenis niet te zien, omdat het niet te geloven is” (Perrow 1984). Dit beperkt de rationaliteit van mensen in besluitvormingssituaties: “men ziet wat men gelooft en zien niet datgene waarvoor men geen overtuigingen heeft gevormd”. Waarschuwingen voor het ongelooflijke of onwaarschijnlijke worden verwaarloosd’ (Weick 1995).
Het is moeilijk om het afglijden naar een faalmodus te herkennen omdat normvervaging een geleidelijk proces is. Een lichte afwijking van een norm is te overzien, bijvoorbeeld een enkel keertje geen 1,5 maar 1 meter afstand houden, er mee wegkomen en dit vervolgens steeds vaker doen. Na verloop van tijd gaan mensen steeds wat soepeler om met de normen; “…anomalous events, warning signals and other issues that fall outside such frames are then very readily neglected or overlooked” (Pidgeon, 2001). Zoals gesteld, de accumulatie van deze gebeurtenissen is een geleidelijk pad van afwijking naar falen. Oftewel, er worden net zolang fouten gemaakt tot het misgaat, terwijl er vaak van tevoren wordt gewaarschuwd. Denk aan Aberfan, Challenger, Bhopal en Beiroet. Hoewel, als er gewaarschuwd wordt is iemand ergens een of meerdere afwijkingen opgevallen en gebeurt er het tegenovergestelde: het afzwakken van ((sterke) signalen! Bijvoorbeeld door normalisation of deviance.
Normalisation of Deviance
In het verlengde van de drift-into-failure-theorie heeft Vaughan (1996) deze theorie verrijkt met haar onderzoek naar de Challenger Space Shuttle ramp. In de ontwikkelingsfase van het Space Shuttle-programma werd een gevaarlijke fout in het ontwerp van het ruimtevaartuig niet opgelost. Bij het verkennen van de belastbaarheid van de verbindingen tussen de componenten van de vaste raketboosters werden resultaten, die aanvankelijk als afwijkend van de verwachte prestaties werden geïnterpreteerd, opnieuw geïnterpreteerd als een acceptabel risico. Hoewel de ingenieurs ernstige twijfels hadden over de prestaties onder kritieke omstandigheden, besloot het management van Morton-Thiokol de zeer lage kans op een catastrofe te aanvaarden: de Challenger desintegreerde 73 seconden na de lancering… dit kwam dus wel uit de lucht vallen.
Vaughan definieert dit proces als “normalisation of deviance” waarbij een duidelijk onveilige praktijk na verloop van tijd als normaal wordt beschouwd als het niet onmiddellijk een catastrofe veroorzaakt: “een lange incubatieperiode [voor een laatste ramp] met vroege waarschuwingssignalen die ofwel verkeerd worden geïnterpreteerd, genegeerd of volledig worden gemist”. Kleine afwijkingen van een eerder vastgestelde norm zijn vaak niet de moeite waard om op te merken of te rapporteren en volgen elkaar vrijwel ongemerkt op. Dit draagt bij aan gewenning en vervolgens normalisering (Dekker, 2013). Sterke signalen worden juist verzwakt.
De druk om te voldoen aan productie-eisen en efficiency gaat dikwijls ten koste van veiligheid. Uit onderzoeken naar de giframp in Bhopal in 1984 bleek dat een groot aantal veiligheidsprocedures niet waren gevolgd om te kunnen voldoen aan financiële eisen. Ook bij Space Shuttles Challenger en Columbia werden waarschuwingen van eigen ingenieurs genegeerd. Zwakke signalen worden red flags – sterke signalen die vragen om direct ingrijpen – en red flags blijven voorkomen zelfs als er overweldigend bewijs komt dat bepaalde doelen in het geding te dreigen te komen.
Een organisatie heeft tal van concurrerende en conflicterende doelen die de incubatietijd verkorten. Stoop (2018) spreekt van internalisatie van externe druk, waarbij efficiency als vanzelfsprekend van groter belang wordt geacht dan veiligheid. Vaughan gaat ervan dat uit politiek gedrag (zoals power play) binnen grote organisaties gelijkelijk verdeeld is over alle medewerkers en niveaus, ongeacht hun expertise, kennis en ervaring. Echter, “…een aan onnozelheid-grenzende-onwetendheid in de hele organisatie zou het grootste probleem zijn” en dus moeten onderwijs, duidelijke normen en handhaving een cultuur creëren die in staat is om een dergelijke normalisatie van afwijkingen te stoppen, “rather than ‘weak signals’ we should consider ‘suppressed’ signals as the rationale to analyse the behaviour of complex systems” (Stoop, 2018).
